АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

мед.
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у детей — до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации
• Этиологическая
• Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций
• Неаллергическая БА
• Смешанная БА
• Неуточнённая БА.
• В зависимости от степени тяжести
• Лёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС <20%
• Лёгкое персистирующее. симптомы чаще 1 р/нед, но не ежедневно; ночные симптомы чаще 3 р/мес, обострения могут нарушать нормальную активность и сон, ПОС и/или ОФВ, >80% от должного, колебания ПОС — до 30%
• Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС — 20-30%
• Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, <60% от должного, колебания ПОС >30%.
• Особые формы БА
• Аспириновая БА
• Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)
• Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом.Особенности терапии:
• Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты
• При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч — полная доза)
• Астма у беременных
• Приблизительно у 30% больных — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% — ухудшение
• Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА
• Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности.

Этиология

Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.
• Причиннозначимые факторы (факторы риска)
• Наследственность
• Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни)
• Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) — основная причина атонической БА
• Споры плесневых грибов
• Пыльца растений
• Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки)
• Птичий пух
• Аллергены тараканов
• Пищевые аллергены
• Лекарственные аллергены
• Курение (активное и пассивное).
• Провокаторы (триггеры) БА
• Инфекционные (прежде всего ОРВИ)
• Приём В-адреноблокаторов
• Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.)
• Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА
• Физическая нагрузка
• Резкие запахи
• Холодный воздух
• Синусит
• Желудочно-пищеводный рефлюкс.
Генетические аспекты. Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы:
• Ночная астма ("109690, 5q22-5q24, дефект гена ADRB2 В2-адренергического рецептора, R)
• Нарушение регуляции уровня IgE в сыворотке (IgE-зависи-мая аллергическая бронхиальная астма и насморк, атоническая гиперчувствительность, ••• 147050, Ilql2-ql3, ген IGER, R)
• Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина (триада ASA, 208550, R)
• При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм бронхиальной астмы
• Гиперчувствительность воздухоносных путей (*600807, 5q31 -q33, ген BHR1, R vs. многофакторное)
• Гипербради-кининемия(* 143850,R).

Патогенез

• Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам
• Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья.

Патоморфология

• Слизистые пробки в бронхах
• Гиперплазия гладких мышц бронхов
• Отёк слизистой оболочки
• Утолщённая базальная мембрана
• Эмфизема лёгких.

Клиническая картина

(симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)
• Приступ удушья или экспираторной одышки.
• Кашель.
• Тахикардия.
• Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).
• Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).
• При тяжёлом течении приступа
• Уменьшение количества дыхательных шумов
• Цианоз
• Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе)
• Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры
• Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — возможна эозинофилия
• Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена
• Исследование газового состава артериальной крови.

Специальные исследования

• Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС
• Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений
• Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более)
• Колебания ПОС
(циркадиые ритмы) в течение суток — вечерние показатели ПОС у
• даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.
• Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.
• Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).
• Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) — гипервоздушность лёгочной ткани.
• Бронхоскопия (редко).

Дифференциальный диагноз

• ХОЗЛ
• ОРВИ
• Астматический вариант узелкового периартериита
• Ларингоспазм
• Аспирация инородного тела
• Гипервентиляционный синдром
• Сердечная недостаточность
• Гиперчувствительный пневмонит
• У детей — муковисцидоз и бронхиолит.

Лечение:

Тактика ведения

• Выявление факторов, вызывающих обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами
• Диета базисная гипоаллергенная
• Обучение больного
• Наблюдение за состоянием, за частотой использования ингалятора, за применением других ЛС
• Базисная медикаментозная терапия
• Составление плана лечения обострений
• Диспансерное наблюдение.

Лекарственная терапия

• Бронхорасширяющие средства
• Стимуляторы адренергических рецепторов.
• Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).
• Стимуляторы B1- и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.
• Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках.
• Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м — при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.
• Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами).
• Глюкокортикоиды
• Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт)
• Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).
• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.
• Ингибиторы лейкотриенов — для лечения, применяют внутрь
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например зафир-лукаст [аколат], монтелукаст [сингулар])
• Ингибиторы синтеза лейкотриенов (например, зилеутон). Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).
• Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия — В2-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны.
• Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).
• Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).
• Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости — глюкокортикои-ды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости.
Купирование приступа
• Амбулаторное лечение
• Оксигенотерапия
• В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или.
• Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе.
• При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина — эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).
• При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг.
• Показания для госпитализации
• Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз)
• АС
• Тяжёлое обострение (ОФБ, <60%)
• Неэффективность лечения .или развитие повторного приступа.
• Стационарное лечение
• Глюкокортикоиды в/в, например ме-тилпреднизолон 1-2 мг/кг, затем по 1 мг/кг каждые 4-6 ч.
Назначают при тяжёлой БА, а также при приёме глюкокор-тикоидов за 6-12 нед до приступа f Атровент ингаляционно и/или эуфиллин в/в капельно
• Изопротеренол или тербу-талин в/в
• ИВЛ.

Осложнения

• АС
• Ателектазы
• Пневмоторакс
• Лёгочное сердце. Прогноз благоприятный; риск смерти повышен, если у пациента:
• в анамнезе больше 3 госпитализаций в год
• в анамнезе госпитализации в отделение интенсивной терапии
• были случаи ИВЛ
• приступы БА сопровождались потерей сознания.
См также Статус астматический, Бронхиолам, Бронхит острый, Муковисцидоз, Заболевания лёгких хронические обструктыв-ные, Пневмонит гиперчувствительный,
• Ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов
• в Недостаточность ферментов

Сокращения

• БА — бронхиальная астма
• АС — астматический статус
• ОФВ1 — объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе в течение первой секунды
• ПОС — пиковая объёмная скорость выдоха: максимальная объёмная скорость при форсированном выдохе

МКБ

• J45 Астма
• J46 Астматический статус (астматическое состояние)

Литература


• 34: 101-104
• Бронхиальная астма, в 2 т. Чучалин АГ ред. М.: Агар, 1997
• Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии. Чучалин АГ и др. М.: Универсум Паблишинг, 1997

Смотреть больше слов в «Справочнике по болезням»

АСТРОЦИТОМА →← АСПЕРГИЛЛЁЗ

Смотреть что такое АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ в других словарях:

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

(от греч. asthma — удушье)        аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья вследствие спазма бронхов и отёка их сл... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ (от греч. asthma - удушье), аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья вследствие спазма бронхо... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯзаболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям - аллергенам, сигаретному дыму или возбудителям инфекции. Бронхи (ветвящиеся воздухоносные трубки между трахеей и легкими) в ответ на раздражение резко суживаются, что препятствует прохождению воздуха и затрудняет дыхание. Как правило, это связано не только с сокращением мышц в стенках бронхов, но и с отеком стенок и секрецией густой слизи. Обычно спазм бронхов длится недолго, его тяжесть со временем или под влиянием лечения может меняться.Астму в настоящее время считают самоподдерживающимся процессом, при котором хроническое воспаление бронхов вызывается и поддерживается химическими веществами самого организма (лейкотриенами, гистамином и т.п.), собирательно называемыми медиаторами. Разнообразные раздражители лишь провоцируют выделение этих веществ определенными клетками (тучными, эпителиальными, макрофагами).Провоцирующие факторы. Чаще всего это вирусная инфекция или аллергия. Вирусная инфекция, называемая внутренним фактором, обычно является причиной астмы у детей до 5-летнего возраста и взрослых старше 40 лет. В интервале между 5 и 40 годами астма гораздо чаще бывает аллергической, т.е. вызывается внешними факторами. Аллергические реакции в типичных случаях возникают на пыльцу растений, плесень, домашнюю пыль и перхоть животных. Приступы астмы часто провоцируются физическими нагрузками, однако очень редко плаванием. Сигаретный дым настолько опасен, что больные астмой ни в коем случае не должны подвергаться его действию. К другим провоцирующим факторам относятся синусит (воспаление придаточных пазух носа), изменения погоды (особенно ветер, дождь и влажность), а также прием аспирина.Симптомы. Самый распространенный симптом - кашель, особенно по ночам, чаще всего после вирусной инфекции или физического напряжения. Могут иметь место также свистящее дыхание, хрипы в грудной клетке, одышка, загрудинные боли, утомляемость, раздражительность и потеря аппетита. У страдающих аллергией отмечаются такие симптомы, как зуд в носу, глазах и ушах, чихание, насморк.Частота. Астма обычно начинается в первые годы жизни, проявляясь у 80% больных детей до 5-летнего возраста. До периода полового созревания чаще встречается у мальчиков, но с возрастом это соотношение меняется на обратное. По современным данным, страдают или когда-то страдали астмой более 3% населения Америки, т.е. около 8 млн. людей. Более трети из них - дети до 15 лет.У значительного числа больных астмой детей в период полового созревания наступает ремиссия, т.е. ослабление симптомов болезни, но лишь немногие полностью выздоравливают. Примерно у 50-75% детей с относительно легкими проявлениями астмы затрудненность дыхания на ранних стадиях полового созревания исчезает и не возобновляется, пока они не достигнут зрелости. У большинства лиц с упорными симптомами астмы в детстве она сохраняется и в зрелом возрасте.В США и других странах в 1980-е годы наблюдалось увеличение смертности от бронхиальной астмы. Большинство умерших от этого заболевания в США - люди старше 55 лет.Лечение. В настоящее время астма остается неизлечимым заболеванием, но адекватные меры профилактики и лечения позволяют больным жить нормальной жизнью. Эти меры можно разделить на четыре основные категории.Исключение вредных влияний. Необходимо выявить все аллергены, раздражающие и иные провоцирующие факторы, с тем чтобы можно было ослабить или полностью исключить их воздействие.Медикаментозная терапия. Для лечения астмы применяют лекарственные вещества пяти групп: теофиллин и его производные, которые расслабляют мускулатуру бронхов; бета-адреностимуляторы, которые расширяют дыхательные пути, действуя на бета-рецепторы клеток, выстилающих стенки бронхов; кромолин-натрий (интал), предотвращающий астматические приступы; антихолинергические вещества, которые изменяют регуляцию просвета дыхательных путей; и кортикостероиды (кортизон), способствующие уменьшению отека и воспаления. По возможности следует использовать ингаляционные способы введения препаратов, так как при этом возникает меньше побочных эффектов. Прием кортикостероидов внутрь назначают лишь при тяжелой астме.Иммунотерапия. При аллергической астме показаны инъекции малых доз экстрактов аллергена.Самоконтроль. Больные должны не просто ждать помощи от врача, но и активно участвовать в процессе лечения, что способствует соблюдению лечебного режима и успеху терапии.... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

(asthma bronchiale)аллергическая болезнь, характеризующаяся повторными приступами экспираторной одышки в связи с нарушением бронхиальной проходимости. ... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

астма бронхиальная (asthma bronchiale) — аллергическая болезнь, характеризующаяся повторными приступами экспираторной одышки в связи с нарушением бронхиальной проходимости.<br>      астма бронхиальная атопическая (a. bronchiale atopicum) — вариант неинфекционно-аллергической А. б., связанный с образованием реагинов.<br>      астма бронхиальная гиперэозинофильная (a. bronchiale hypereosinophilicum) — А. б., характеризующаяся высокой эозинофилией в крови и мокроте.<br>      астма бронхиальная инфекционно-аллергическая (а. bronchiale infectiosoallergicum) — А. б., вызываемая инфекционными аллергенами.<br>      астма бронхиальная неинфекционно-аллергическая (а. bronchiale noninfectiosoallergicum) — А. б., вызываемая неинфекционными аллергенами.<br>      астма бронхиальная профессиональная (a. bronchiale proffessionale) — А. б., вызываемая аллергенами, воздействующими на человека в условиях его производственной деятельности. <br><br><br>... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

(Asthma bronchiale), болезнь, сопровождающаяся периодич. приступами удушья. А. б. аллергич. происхождения, возникает у животных (лошадей, кр. рог. скот) при поедании ядовитых растений и заплесневелого корма. Проявляется внезапной одышкой (выдох продолжительный, затруднённый, громкий с сухим кашлем и хрипами). Тоны сердца ослаблены, второй тон акцентирован на лёгочной артерии, область абсолютной сердечной тупости уменьшена. Болезнь длится от неск. часов до 2 сут, после чего состояние животного нормализуется. Возможны приступы А. б. с летальным исходом. Диагноз ставят в основном по симптомам. <p>Лечение. В начале болезни назначают кислород, внутривенно 20% -ный р-р глюкозы, подкожно атропин или эфедрин. В дальнейшем — общая симптома тич. и поддерживающая терапия. Профилактика: кормление доброкачеств. кормами.</p> <br>... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

хронич. воспалит. заболевание дыхат. путей, гл. обр. аллергич. природы, проявляющееся приступами удушья, с резко затруднённым выдохом, свистящими хрипа... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ, аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, с резко затрудненным выдохом, свистящими хрипами в результате сужения просвета мелких бронхов.<br><br><br>... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ - аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, с резко затрудненным выдохом, свистящими хрипами в результате сужения просвета мелких бронхов.<br>... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ , аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, с резко затрудненным выдохом, свистящими хрипами в результате сужения просвета мелких бронхов.... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ, аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, с резко затрудненным выдохом, свистящими хрипами в результате сужения просвета мелких бронхов.... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

- аллергическое заболевание, проявляющееся приступамиудушья, с резко затрудненным выдохом, свистящими хрипами в результатесужения просвета мелких бронхов.... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

(asthma bronchiale) аллергическая болезнь, характеризующаяся повторными приступами экспираторной одышки в связи с нарушением бронхиальной проходимости.... смотреть

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

мед. бронхтық демікпе

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

бронхтық демікпе

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ АТОПИЧЕСКАЯ

(a. bronchiale atopicum) вариант неинфекционно-аллергической А. б., связанный с образованием реагинов.

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНАЯ

(a. bronchiale hypereosinophilicum) А. б., характеризующаяся высокой эозинофилией в крови и мокроте.

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИОННОАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ

(а. bronchiale infectiosoallergicum) А. б., вызываемая инфекционными аллергенами.

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ НЕИНФЕКЦИОННОАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ

(а. bronchiale noninfectiosoallergicum) А. б., вызываемая неинфекционными аллергенами.

АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

(a. bronchiale proffessionale) А. б., вызываемая аллергенами, воздействующими на человека в условиях его производственной деятельности.

T: 328